※の項目は必須です。

会員の種別※

賛助会員

協力会員

口数※

1口 10,000円 ×　

1口 3,000円 ×　

合計（振込金額）

0円

ご予定の会費納入口座

阿波銀行

徳島大正銀行

徳島信用金庫

徳島県農業協同組合

ゆうちょ銀行

お名前※

姓

名

フリガナ※

セイ

メイ

郵便番号※

都道府県※

【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村※

丁目番地※

建物名

電話番号※

メールアドレス※

ホームページアドレス

会員リスト掲載について※

当基金のホームページで公表する「サポート団体等」リストへのお名前の掲載をお願いしています。

掲載してよい

掲載しない